Cálculo de LIO após cirurgia refrativa

1. Três respostas precisas a perguntas erradas

Quase todo erro é uma resposta precisa à pergunta errada. No olho operado, a fórmula faz a conta certa sobre uma córnea que deixou de ser o que o aparelho supõe. São três erros, descritos de forma didática na revisão de Savini e Hoffer [1].

Erro do índice ceratométrico. O ceratômetro mede o raio da face anterior e o converte em dioptrias com um índice fictício, 1,3375, herdado do século XIX e escolhido para que um raio de 7,5 mm valesse 45 D. Esse índice embute uma razão fixa entre as curvaturas anterior e posterior. A ablação miópica aplana a face anterior e deixa a posterior onde estava, e a razão se desfaz. A leitura superestima o poder da córnea, a LIO sai subestimada e o paciente termina hipermetrope. Na ablação hipermetrópica o sinal se inverte: poder subestimado, LIO superestimada, surpresa miópica.

Erro do raio. A maioria dos aparelhos extrapola a curvatura central a partir de pontos paracentrais. Em zona óptica pequena ou descentrada, a medida cai na borda do tratamento e lê uma córnea mais curva que a do eixo visual. Com zona óptica de 6 mm ou mais, esse erro é desprezível [1].

Erro da fórmula. As fórmulas de terceira geração (SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q) usam a ceratometria também para prever a posição efetiva da lente. Diante de uma K artificialmente plana, preveem uma lente mais anterior do que ela ficará e subestimam a LIO mais uma vez. A correção double-K de Aramberri separa as duas funções: K pré-refrativa para a posição, K atual para a vergência. Na série original, de nove olhos, a SRK/T padrão deixou equivalente esférico médio de +1,82 ± 0,73 D e nenhum olho dentro de ±0,5 D; a versão double-K, +0,13 ± 0,62 D e seis dos nove olhos [2]. Fórmulas que não derivam a posição da lente a partir da K, como a Haigis, escapam desse terceiro erro [1].

Depois da ablação miópica, os três erros somam na mesma direção. Por isso a surpresa clássica é hipermetrópica, e ela cresce com a magnitude da correção antiga [1].

2. O que a evidência diz sobre os dados históricos

O método da história clínica foi descrito em 1989 para olhos com ceratotomia radial e depois estendido a LASIK e PRK. Ele reconstrói a K atual subtraindo da K antiga a mudança refrativa induzida. Depende de três dados: K pré-operatória, mudança refrativa induzida e refração estabilizada após a cirurgia refrativa [1].

A revisão da American Academy of Ophthalmology, publicada em 2021, reuniu onze estudos em olhos com LASIK ou PRK miópicos [3]. Os números:

• ceratometria automatizada com fórmula comum: erro médio sempre hipermetrópico, erro absoluto médio de 0,72 a 1,9 D e apenas 8 a 40% dos olhos dentro de ±0,5 D do alvo;
• métodos que exigem K pré-refrativa e refração manifesta (história clínica, corneal bypass, Feiz-Mannis): 26 a 44% dentro de ±0,5 D;
• fórmulas que exigem apenas ceratometria pré-operatória ou nenhuma história: erro absoluto médio de 0,42 a 0,94 D e 30 a 68% dentro de ±0,5 D;
• estratégias que fazem a média de vários métodos: mediana do erro absoluto de 0,31 a 0,35 D e 66 a 68% dentro de ±0,5 D.

A conclusão dos autores é textual: os métodos que exigem K pré-refrativa e refração manifesta deixaram de ser considerados o padrão-ouro [3].

O achado repete o que Wang, Hill e Koch tinham mostrado em 2010 com a calculadora da ASCRS. Métodos que usam só a mudança refrativa induzida (ΔMR) e métodos sem dado antigo nenhum tiveram erro menor, variância menor e mais olhos dentro de ±0,5 D do que os métodos que combinam K pré-LASIK e ΔMR. Entre os dois primeiros grupos não houve diferença [4].

O mecanismo é plausível. O erro do dado histórico entra inteiro no cálculo. A K antiga foi medida em outro aparelho, em outra década. A refração "estável" pode já carregar a miopia de índice da esclerose nuclear ou a progressão axial, e nenhuma das duas veio do laser [1].

Onde a história ainda pesa. Três situações justificam pedir os dados. A ΔMR, quando confiável, alimenta o Barrett True-K com história e o método de Masket, que figuram entre os mais acurados nas comparações [5]. O relatório confirma o tipo de tratamento, e essa informação muda o sinal do erro esperado. E na ceratotomia radial a história melhora o resultado: na série de Turnbull, Crawford e Barrett, com 52 olhos, o True-K com história teve o melhor desempenho, e o dado mais importante foi a refração pós-RK [6].

3. O que funciona hoje sem história

Barrett True-K sem história. Em 88 olhos com LASIK ou PRK miópicos, a versão sem história teve mediana do erro absoluto menor e mais olhos dentro de ±0,5 D do que a Shammas e a Haigis-L [5].

Fórmulas novas. O estudo de Anter e colaboradores comparou onze fórmulas sem história em 576 olhos de dois centros acadêmicos, operados entre 2019 e 2023 [7]. As fórmulas novas superaram as legadas. As versões alimentadas com a córnea posterior medida (ceratometria posterior ou total) superaram as versões que usam só a K padrão. No topo ficaram EVO 2.0 com K posterior, PEARL-DGS com K posterior e Barrett True-K com ceratometria total. Entre as que usam apenas a K padrão, EVO 2.0 e PEARL-DGS foram superiores à Hoffer QST e ao Barrett True-K sem história.

Córnea posterior medida. Medir a face posterior ataca o primeiro erro na origem, porque dispensa o índice fictício. Em 72 olhos, o Barrett True-K com ceratometria total teve o menor erro e a menor variância [8]. Em 129 olhos, a Haigis com ceratometria total teve desempenho comparável ao da Haigis-L e do True-K, com erro absoluto médio de 0,50 D, 0,61 D e 0,54 D no grupo miópico [9].

Média de métodos. Na revisão da AAO, a média de vários métodos teve os melhores números [3]. A calculadora da ASCRS foi construída nessa lógica e exibe a média dos métodos disponíveis.

Aberrometria intraoperatória. Em 246 olhos, a refração afácica intraoperatória deixou 67% dos olhos dentro de ±0,5 D, com mediana do erro absoluto de 0,35 D, contra 0,51 a 0,60 D dos métodos pré-operatórios da época; dois dos autores eram vinculados ao fabricante [10]. Em outra série, de 39 olhos sem dados históricos, Haigis-L, aberrometria e fórmula baseada em OCT não diferiram de forma significativa [11].

O teto. No registro europeu EUREQUO, com 282.811 cirurgias de catarata, 72,7% dos olhos ficaram dentro de ±0,5 D [12]. No olho com ablação miópica, as melhores estratégias chegam a dois terços. A AAO registra que, mesmo com os melhores métodos, o resultado refrativo segue menos acurado que no olho nunca operado [3].

4. Ablação hipermetrópica, RK e SMILE: evidência mais fina

Ablação hipermetrópica. Em 21 olhos, sete fórmulas não diferiram de forma significativa [13]. Na série de Wang, o erro absoluto médio ficou entre 0,68 e 0,74 D com qualquer das fórmulas testadas [9]. O sinal esperado do erro é miópico [1].

Ceratotomia radial. Dois erros puxam em sentidos opostos, o do índice e o do raio, este agravado pela zona óptica pequena, e a córnea é mecanicamente instável [1]. Em quatro pacientes descritos por Koch, a facoemulsificação provocou aplanamento corneano precoce de 1 D ou mais, com hipermetropização inicial que regrediu em parte e deixou, em média, 0,42 D de aplanamento persistente [14]. Some-se a flutuação diurna. A leitura prática: a refração das primeiras semanas engana, e a decisão sobre retoque ou troca pede espera. O erro absoluto médio ficou em torno de 0,7 D com as fórmulas testadas por Wang [9]. Na série de Turnbull, sem história, True-K e Haigis deixaram 69,2% dos olhos dentro de ±0,5 D [6].

SMILE. A evidência clínica ainda é de modelo teórico e de série de casos [15], [16]. Os dois trabalhos apontam na mesma direção das ablações de superfície: incorporar a córnea posterior medida, por ray tracing ou por fórmulas com ceratometria total.

5. O que eu faço

Peço os dados sempre que possível. Quando chegam, a ΔMR entra no Barrett True-K com história. Quando não chegam, que é o habitual, sigo sem eles.

Calculo com o Barrett True-K e com as fórmulas novas no modo pós-cirurgia refrativa, EVO 2.0 e PEARL-DGS. Usar mais de uma fórmula tem uma função: a divergência entre elas é sinal para rever as medidas antes de escolher a lente.

No olho com ablação miópica, miro leve miopia, entre −0,25 e −0,50 D. O erro residual tende ao lado hipermetrópico, e quem foi míope tolera melhor um resto de miopia do que uma hipermetropia nova.

A evidência mais recente favorece as versões que recebem a córnea posterior medida [7]. É o ajuste que essa literatura pede a quem, como eu, ainda calcula com a K padrão do biômetro.

6. A conversa com o paciente

A AAO recomenda informar o paciente sobre a limitação refrativa antes da cirurgia [3]. Esse paciente tem uma particularidade: já viveu a acurácia do excimer e espera o mesmo da catarata [1]. Vale dizer em números: com os melhores métodos, cerca de dois em cada três olhos ficam a até meio grau do alvo; no olho nunca operado, quase três em cada quatro. A direção provável do erro, o alvo escolhido e o plano para o erro residual (óculos, retoque a laser quando a córnea permite, troca ou lente suplementar) entram na conversa e no termo de consentimento.

7. Em resumo

1. Identificar o tipo de cirurgia antiga: miópica, hipermetrópica, RK ou SMILE. O sinal do erro esperado depende disso.
2. Pedir os dados antigos. Se vier uma ΔMR confiável, usá-la. A reconstrução pela K antiga pode ser dispensada.
3. Fórmula comum com K padrão deixou 8 a 40% dos olhos dentro de ±0,5 D. É o cenário a evitar.
4. Usar fórmula específica, de preferência mais de uma: Barrett True-K, EVO 2.0, PEARL-DGS. A média de métodos teve os melhores números na revisão da AAO.
5. Havendo córnea posterior medida, preferir as versões que a aceitam.
6. Em ablação miópica, considerar alvo levemente miópico.
7. Em RK, esperar a córnea estabilizar antes de julgar o resultado.
8. Conversar sobre a limitação refrativa e registrar.

No seu último olho pós-LASIK, qual foi o erro de predição, e onde você o registrou?

Nível de evidência e limites

Os onze estudos da revisão da AAO foram classificados como nível III, e quase toda a literatura do tema é retrospectiva, com amostras pequenas [3]. Os números deste artigo foram conferidos nos resumos indexados no PubMed; a revisão de Savini e Hoffer foi lida na íntegra. Texto educativo para médicos, que não substitui o julgamento clínico individual.