Estrabismo em adultos: diplopia, tratamento e quando a cirurgia é indicada
O estrabismo no adulto é fundamentalmente diferente do estrabismo infantil. A ausência de plasticidade visual significa que o cérebro adulto não consegue suprimir a imagem do olho desviado — resultando em diplopia (visão dupla) que pode ser incapacitante. O objetivo do tratamento muda: não é mais prevenir ambliopia, mas eliminar a diplopia e restaurar o alinhamento ocular.
Causas de estrabismo no adulto
Estrabismo infantil descompensado
Estrabismo tratado na infância que retorna na vida adulta por fadiga dos mecanismos de fusão, especialmente em situações de estresse, doença ou privação de sono.
Paralisia de nervo craniano
Paralisia do III (oculomotor), IV (troclear) ou VI (abducente) par craniano por diabetes, hipertensão, aneurisma, tumor ou trauma. Causa diplopia aguda e requer investigação neurológica.
Doença de Graves (oftalmopatia tireoidiana)
Infiltração dos músculos extraoculares por glicosaminoglicanos causa restrição da motilidade e diplopia vertical ou horizontal. Frequentemente associada a proptose.
Miastenia gravis
Fraqueza flutuante dos músculos extraoculares com ptose variável. A diplopia piora ao longo do dia. Diagnóstico por teste do gelo, Tensilon ou anticorpos anti-AChR.
Trauma orbitário
Fratura do assoalho orbitário com encarceramento do músculo reto inferior causa diplopia vertical. Requer TC de órbita e avaliação cirúrgica.
AVC e lesões do SNC
Lesões no tronco cerebral, cerebelo ou vias supranucleares causam desvios oculares complexos — oftalmoplegia internuclear, skew deviation, nistagmo.
Diplopia súbita = emergência
Visão dupla de início agudo em adulto sem diagnóstico prévio de estrabismo é sinal de alerta para aneurisma intracraniano (especialmente paralisia do III par com midríase), AVC ou tumor. Requer avaliação neurológica e de imagem urgente — não aguardar consulta eletiva.
Opções de tratamento
Prismas corretivos
Prismas incorporados aos óculos desviam a luz e compensam o desvio ocular, eliminando a diplopia sem cirurgia. São a primeira linha para desvios pequenos a moderados, especialmente em paralisias recentes onde o desvio ainda pode variar. Limitação: eficazes apenas para desvios estáveis e relativamente pequenos (até 25–30 dioptrias prismáticas).
Toxina botulínica (Botox)
Injeção de toxina botulínica no músculo antagonista ao músculo paralisado. Útil em paralisias recentes (especialmente do VI par), como ponte enquanto aguarda recuperação espontânea, ou como alternativa à cirurgia em casos selecionados. Efeito temporário (3–4 meses), pode ser repetido.
Cirurgia dos músculos extraoculares
Indicada quando o desvio é estável (mínimo 6 meses sem variação), o prisma não é suficiente ou o paciente prefere solução definitiva. Envolve recessão (enfraquecimento) ou ressecção (fortalecimento) dos músculos extraoculares sob anestesia local ou geral. Em adultos, a cirurgia pode ser realizada com anestesia local e sedação, permitindo ajuste intraoperatório com o paciente acordado — técnica de sutura ajustável.
Resultados e expectativas
A taxa de sucesso cirúrgico (alinhamento dentro de 10 dioptrias prismáticas) é de 70–80% em cirurgia primária de adultos. Casos complexos — paralisias, reoperações, estrabismo restritivo — têm prognóstico mais reservado. O objetivo principal é eliminar a diplopia em posição primária do olhar e em leitura — não necessariamente em todas as posições do olhar.