Catarata complicada: o caso difícil se anuncia

Os casos de maior risco de ruptura capsular podem ser previstos [1], e o que se prevê pode ser preparado. Essa é a tese deste artigo: o caso difícil costuma se anunciar na consulta. O texto percorre nove cenários na mesma ordem: o aviso, um caso hipotético, a saída com a evidência disponível e o que eu faço.

1. O risco tem nome e número

Na auditoria do Cataract National Dataset, com 55.567 cirurgias em 12 serviços do sistema público britânico, a ruptura de cápsula posterior ou a perda vítrea ocorreu em 1,92% dos casos (IC 95% 1,81 a 2,04) [1]. A média diz pouco sobre o olho que está na sua frente. Os indicadores que entraram no modelo foram idade crescente, sexo masculino, glaucoma, retinopatia diabética, catarata brunescente ou branca, fundo não visível ou opacidades vítreas, pseudoexfoliação ou facodonese, pupila de menor diâmetro, comprimento axial de 26 mm ou mais, uso de doxazosina, incapacidade de deitar em posição horizontal e cirurgião em formação. Conforme o perfil de cada cirurgia, a probabilidade prevista de ruptura variou de menos de 0,75% a mais de 75% [1]. Onze dos doze itens são do paciente e do olho e estão disponíveis antes da cirurgia, na anamnese, na lâmpada de fenda e na biometria. O décimo segundo é quem opera.

A ruptura tem custo medido. No banco nacional britânico, com 180.114 olhos, a ruptura ou a perda vítrea ocorreu em 1,95% dos casos e se associou a risco 42 vezes maior de cirurgia de descolamento de retina em três meses e oito vezes maior de endoftalmite [2].

A comparação entre cirurgiões tem uma ressalva. No mesmo Cataract National Dataset, com 406 cirurgiões, 404 deles com grau conhecido, a variação da taxa de ruptura foi maior entre os cirurgiões de grau mais júnior e entre os que contribuíram com poucos casos, e menor entre os experientes com muitos casos. Os autores avisam que definir limites aceitáveis exige ajustar o resultado de cada cirurgião pela complexidade dos casos [3]. A leitura que faço: taxa de ruptura divulgada sem o perfil dos olhos operados informa pouco.

A concessão necessária: preparo não zera o risco. No perfil mais favorável, a probabilidade prevista fica abaixo de 0,75%, e mesmo ali ela existe [1]. Daí a estrutura deste artigo: oito cenários sobre o que o olho avisa antes e um, o último, sobre a sequência de saída quando a cápsula se rompe.

2. A mesa antes do olho

Risco identificado no consultório vira material separado e plano combinado com a equipe antes da primeira incisão. O que os cenários deste artigo pedem: azul de tripan, um viscoelástico coesivo de alta viscosidade e um dispersivo, anel de tensão capsular, dispositivo de expansão pupilar, triancinolona, vitreófago montado para vitrectomia anterior bimanual e LIO de três peças. Alguns cenários acrescentam itens próprios, reunidos na tabela da seção 4.

A LIO de reserva vale para qualquer cirurgia, fácil ou difícil. Numa série de 30 pacientes encaminhados por complicações de LIO acrílica de peça única colocada no sulco, 28 olhos (93%) precisaram de intervenção cirúrgica e 25 (83%) tiveram a lente trocada. Os autores concluem que LIO desenhada apenas para o saco capsular não deve ir para o sulco e que toda cirurgia de catarata deve ter LIO de reserva em potência, tamanho e desenho apropriados [4]. Eu sempre tenho uma LIO de três peças de reserva.

3. Nove cenários

3.1 IFIS e pupila pequena

O aviso. Uso atual ou passado de alfabloqueador sistêmico e pupila que dilata mal no consultório. O documento da ASCRS associa a síndrome aos antagonistas alfa-1, à tansulosina em particular, e considera importante perguntar pelo medicamento antes da cirurgia [5]. No modelo britânico, o alfabloqueador que entrou como indicador foi a doxazosina [1].

A saída. Parar, reencher a câmara com viscoelástico, reduzir o fluxo e, se a íris continuar a ondular ou a prolapsar, colocar o dispositivo de expansão antes de seguir. No estudo que descreveu a síndrome, a IFIS apareceu em cerca de 2% dos pacientes das duas séries (10 de 511 na retrospectiva e 16 de 741 na prospectiva). Na retrospectiva, ocorreu em 63% dos usuários de tansulosina (10 de 16) e em nenhum dos 11 pacientes em uso de outros alfabloqueadores. Esfincterotomia e estiramento pupilar foram ineficazes [6]. O documento da ASCRS lista medidas farmacológicas, viscoelástico de alta viscosidade e dispositivos mecânicos, isolados ou combinados, e considera de valor questionável suspender o alfabloqueador antes da cirurgia [5]. Arshinoff descreveu uma variante da técnica soft-shell com ajuste dos parâmetros de fluxo para esses olhos [7]. Com o anel de Malyugin, em 30 olhos, 93% deles com IFIS moderada ou grave, a pupila se manteve em 6 mm e não houve complicação significativa, embora o prolapso de íris ainda fosse possível [8].

3.2 Pseudoexfoliação e zônula frouxa

O aviso. Material pseudoexfoliativo na borda pupilar ou na cápsula anterior, facodonese, iridodonese, pupila que dilata mal. Pseudoexfoliação ou facodonese é um dos indicadores do modelo britânico [1].

A saída. Parar de rodar o núcleo e dar suporte ao saco com o anel de tensão capsular. O ensaio randomizado citado aqui testou o anel como medida planejada. Em 78 olhos com pseudoexfoliação, o anel foi implantado depois da capsulorrexe e da hidrodissecção, antes da emulsificação do núcleo. A separação zonular intraoperatória ocorreu em 12,8% do grupo controle (5 olhos) e em nenhum olho do grupo com anel (P = 0,02), e a fixação da LIO no saco foi de 94,9% com o anel e de 74,3% sem ele (P = 0,012) [9]. A objeção também tem dados. Em quatro olhos de cadáver filmados pela técnica de Miyake-Apple, dois com o anel colocado antes da extração do cristalino e dois depois, a colocação precoce aumentou o torque capsular, deslocou o saco em até 4 mm e alongou a zônula. Os autores situam o momento ideal depois da extração, com o saco descomprimido [10]. De um lado, desfechos clínicos em 78 olhos. Do outro, biomecânica em quatro olhos de cadáver.

3.3 Catarata branca intumescente

O aviso. Catarata branca, sem reflexo vermelho. Em uma série de 60 olhos, a avaliação pré-operatória incluiu profundidade de câmara, espessura do cristalino e ecografia modo A à procura de picos intralenticulares [11].

A saída. A melhor saída aqui é anterior ao problema. Com azul de tripan, a capsulorrexe se completou em 96,15% de 52 olhos com catarata branca, e 3,85% foram convertidos por perda da rexe [12]. Figueiredo e colaboradores descreveram dois compartimentos pressurizados dentro do cristalino intumescente, anterior e posterior. A pressão que empurra o núcleo e rasga a cápsula vem do compartimento posterior, e não do vítreo [13]. Em 60 olhos, a descompressão dos dois compartimentos com agulha 30G, seguida de rexe em cápsula corada, com micropinça, por uma incisão parcial de cerca de 1,8 mm, resultou em rexe completa em 100% dos casos, sem bandeira argentina [11]. O hialuronato de alta viscosidade já aparecia em revisão de 1999 como recurso para a rexe desses olhos [14]. Se a rasgadura já correu, vale o cenário seguinte.

3.4 Capsulorrexe que corre

O aviso. Os olhos dos cenários vizinhos: pressão intralenticular alta, câmara rasa, reflexo ruim, zônula frouxa.

A saída. Parar e reencher a câmara com viscoelástico. A tração retrógrada do flap é a base da manobra de resgate descrita por Little [15]. Quando a rasgadura permanece, a série de Marques, Osher e colaboradores ajuda a decidir. Foram 21 rasgaduras de cápsula anterior em 2.646 facoemulsificações (0,79%). Treze foram identificadas durante a rexe, e 7 dessas 13 foram manejadas redirecionando a segunda borda para incorporar a rasgadura. Em 10 dos 21 olhos a rasgadura contornou o equador e chegou à cápsula posterior: uma vez na hidrodissecção, duas na faco, uma na aspiração e seis no implante da LIO. Quatro olhos precisaram de vitrectomia anterior. Os 21 receberam LIO de câmara posterior: 18 no saco, de peça única, e 3 no sulco, de três peças. Os autores concluem que a extensão pode complicar qualquer etapa da cirurgia [16]. A leitura prática: a cirurgia pode seguir, o risco acompanha o olho até o fim, e o implante foi a etapa com mais extensões na série. A conversão continua sendo uma saída quando a rexe se perde, como nos 3,85% da série de catarata branca [12].

3.5 Polar posterior

O aviso. Opacidade polar posterior vista à lâmpada de fenda. O tamanho conta: em 58 olhos, a cápsula se rompeu em 30,43% daqueles com opacidade de 4 mm ou mais e em 5,71% daqueles com opacidade menor [17].

A saída. A contração súbita da pupila durante a hidrodissecção é descrita como o primeiro sinal de ruptura da cápsula posterior, e a revisão de Rajan e colaboradores recomenda, idealmente, converter para uma técnica sem faco ao reconhecê-la [18]. A partir daí valem os princípios do cenário 3.9: câmara sustentada por viscoelástico, nenhum fragmento perseguido, vítreo tratado com vitreófago. A prevenção é de técnica. A cápsula sob a opacidade pode ser anormalmente fina ou aderida a ela [19,20]. A taxa de ruptura varia entre as séries: 26% em 31 olhos em 1990, com as rupturas na remoção da opacidade ou na limpeza da cápsula [19]; 36% em 25 olhos operados com hidrodelineação, sem hidrodissecção e sem rotação [21]; 15,51% em 58 olhos [17]; e duas rupturas entre 25 olhos operados por faco ou aspiração, numa série de 28 com a técnica escolhida pelo tamanho da opacidade e pela dureza do núcleo, 7,1% no relato dos autores [22]. Evitar a hidrodissecção e fazer hidrodelineação é a conduta descrita nas séries e na revisão [17,18,21].

3.6 Núcleo duro

O aviso. Núcleo brunescente ou negro e reflexo vermelho pobre. Catarata brunescente ou branca é indicador de ruptura no modelo britânico [1]. Em ensaio randomizado com 500 pacientes, dos quais 433 completaram o seguimento, a catarata dura se associou a chance duas vezes maior de perda endotelial de 15% ou mais em um ano (OR 2,1; IC 95% 1,1 a 4,1) [23].

A saída. Repor o dispersivo antes de continuar. Na técnica soft-shell, o dispersivo é o agente que melhor se retém na câmara, e o coesivo, o que melhor cria e preserva espaço [24]. Trabalhar com fragmentos pequenos e múltiplos [14] e modular a potência. Em ensaio randomizado com 180 olhos com catarata dura, o modo contínuo se associou a maior energia dissipada e a maior perda de células endoteliais em dois meses do que os modos pulsado e burst [25]. O documento do Challenging and Complex Cataract Surgery Subcommittee reúne as opções de hidrodissecção, proteção zonular, fragmentação e parâmetros para esses núcleos [26].

O contraponto: a extracapsular planejada continua como opção. Nos 45 pacientes com catarata dura do ensaio de Bourne, a perda endotelial grave ocorreu em 52,6% com faco e em 23,1% com extracapsular (OR 3,7; P = 0,045), com acuidade final semelhante, e os autores sugerem preferir a extracapsular nesses olhos [23]. Um ensaio brasileiro com 41 pacientes com catarata muito dura encontrou perda celular média de 34,77% com faco e de 28,50% com extracapsular em seis meses, sem diferença significativa [27]. São amostras pequenas, e aparelhos, ponteiras e modulação de potência mudaram desde então.

3.7 Olho vitrectomizado e alto míope

O aviso. Vitrectomia prévia ou comprimento axial de 26 mm ou mais, este último um dos indicadores do modelo britânico [1]. A revisão de Rajan e colaboradores inclui a alta miopia, o olho vitrectomizado e a síndrome de retropulsão entre as causas de câmara profunda com flutuação rápida [18].

A saída. O quadro é a síndrome de retropulsão do diafragma iridocristaliniano (LIDRS), descrita como um bloqueio pupilar reverso. A saída é desfazer mecanicamente o bloqueio iridocapsular, e a câmara volta à profundidade normal [28]. A revisão de Rajan descreve o mesmo gesto, levantar a íris da superfície do cristalino com o segundo instrumento, e recomenda altura de garrafa, vácuo e fluxo abaixo do habitual [18]. Em banco de dados britânico, 2.221 olhos vitrectomizados tiveram taxa de ruptura de cápsula posterior sem diferença em relação a 136.533 olhos não vitrectomizados (1,5% contra 1,7%), com mais diálise zonular (1,3% contra 0,6%) e mais fragmento luxado (0,6% contra 0,2%). Entre 4 e 12 semanas, 60,8% chegaram a 20/40 ou melhor, contra 86,5% [29]. O risco adicional está na zônula e no fragmento que cai, e a visão final foi pior nos olhos vitrectomizados. Os dois pontos entram na conversa pré-operatória.

3.8 Câmara rasa e olho curto

O aviso. Comprimento axial abaixo de 21 mm, câmara rasa, pressão intraocular alterada. Em série retrospectiva de 103 olhos com menos de 21 mm, houve complicação em 15,5%: 7,3% (6 de 82) entre 20 e 21 mm e 47,6% (10 de 21) abaixo de 20 mm (P = 0,0001). Deiscência zonular, uveíte grave e desvio do humor aquoso (aqueous misdirection) responderam pela maioria. Pressão de 22 mmHg ou mais, ou em tratamento tópico, se associou a chance dez vezes maior de complicação (OR 10,1) [30].

A saída. Aprofundar a câmara antes de insistir. A revisão de Rajan lista entrada corneana um pouco mais anterior, incisão estreita com túnel mais longo e uso criterioso do segundo instrumento, além de manitol pré-operatório em olhos com pressão alta, como no glaucoma facomórfico ou de ângulo fechado [18]. Para o olho em que o viscoelástico sozinho não aprofunda a câmara, Chang descreveu a punção vítrea automatizada via pars plana para expandir o segmento anterior [31]. O suporte ao manitol é fraco: numa série de seis olhos nanoftálmicos, o manitol a 20% endovenoso foi dado antes da cirurgia e não houve complicação intraoperatória, sem grupo de comparação [32].

3.9 A cápsula se rompeu

O aviso. Aqui o aviso é intraoperatório: câmara que se aprofunda de repente com dilatação momentânea da pupila, reflexo vermelho mais claro, núcleo que não roda, fragmento que deixa de vir à ponta, um polo do núcleo que se inclina [18].

A saída. A sequência:

1. 1Manter a ponta onde está. A retirada brusca desestabiliza a câmara, estende a ruptura e pode levar fragmento ao vítreo [18].
2. 2Com a ponta ainda dentro, injetar pela paracentese viscoelástico dispersivo ou de alto peso molecular, para tamponar o vítreo e conter a ruptura. Com a câmara estável, retirar a ponta devagar [18].
3. 3Avaliar a extensão da ruptura, o que restou de cristalino e o estado do vítreo. Fragmento que desce para o vítreo não se persegue: a tração vítrea da tentativa pode causar rasgadura gigante de retina [18].
4. 4Corar o vítreo com triancinolona. Na descrição original, 0,2 mL de triancinolona 40 mg/mL são filtrados e lavados para retirar o conservante antes da injeção na câmara anterior [33].
5. 5Fazer vitrectomia anterior bimanual, com a infusão separada do vitreófago, sem varrer nem tracionar o vítreo com esponja ou pinça. A revisão descreve também a via pars plana, que exige domínio da anatomia do segmento posterior [18]. O princípio clássico é evitar a mistura de córtex com vítreo e aspirar a seco [34].
6. 6Escolher a LIO pelo suporte que sobrou: no saco, se a ruptura é pequena; no sulco, de três peças, se há borda capsular; fixação escleral, iriana ou câmara anterior quando não há suporte [18,34]. LIO desenhada apenas para o saco não deve ir para o sulco [4].
7. 7Encaminhar logo o paciente com núcleo no vítreo. Na meta-análise de 23 estudos, os resultados foram mistos: no conjunto, a vitrectomia no mesmo dia não foi significativamente melhor que a tardia; a imediata superou as tardias somadas e não diferiu de forma significativa da feita entre 3 e 14 dias. Os autores sugerem reservar a cirurgia no mesmo dia para serviços com retinólogo imediatamente disponível, apoiam o encaminhamento rápido e não apoiam o transporte entre serviços para operar no mesmo dia [35].

A razão do cuidado está na seção 1: ruptura ou perda vítrea se associaram a risco 42 vezes maior de cirurgia de descolamento de retina e oito vezes maior de endoftalmite [2].

4. O aviso e o que fica pronto

No seu último caso difícil, o que o olho tinha avisado na consulta, e o que estava separado na mesa?