Catarata com pseudoexfoliação e pupila pequena: o plano antes da incisão

A pseudoexfoliação pode reunir dois pontos que mudam o planejamento da catarata: uma pupila que dilata pouco e sinais de fragilidade zonular. A preparação começa ao reconhecer que esses achados não descrevem o mesmo problema e não determinam, por si só, uma sequência técnica. O objetivo é antecipar o que pode limitar a visualização, a estabilidade do saco capsular, a escolha da lente intraocular e a conversa sobre incertezas.

1. Pupila pequena e zônula: problemas distintos que podem coexistir

Uma pupila pequena limita o campo de trabalho e a visualização. Já a alteração zonular diz respeito ao suporte do cristalino e do saco capsular. Em olhos com pseudoexfoliação, ambas podem estar presentes, mas uma não permite presumir automaticamente a outra. A avaliação deve procurar, de modo separado, a qualidade da dilatação e os sinais de instabilidade do cristalino ou do saco capsular, como facodonese, assimetria ou descentração. [2] [3] [4]

Também é importante distinguir dilatação insuficiente de síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS). A anamnese deve registrar o uso atual ou pregresso de alfa-1-bloqueadores, pois essa informação muda a preparação e a conversa com a equipe. Não há limiar automático de pupila que transforme o risco em indicação de um dispositivo, nem a suspensão rotineira dessa medicação deve ser sugerida como prevenção universal: o efeito pode persistir de forma imprevisível e qualquer ajuste terapêutico depende do contexto assistencial. [5]

2. O exame delimita o plano, mas não elimina a incerteza

O pré-operatório deve reunir objetivo funcional, sintomas, história ocular e sistêmica, medicamentos, capacidade de colaboração e de posicionamento, além do exame do segmento anterior e da possibilidade visual. O Preferred Practice Pattern da AAO orienta que a avaliação, o consentimento e o planejamento considerem comorbidades e o plano de anestesia, procedimento, lente intraocular e pós-operatório. [1] [2]

Neste fenótipo, os alertas clínicos de planejamento incluem dilatação insuficiente, facodonese ou outros sinais de instabilidade zonular, descentração do cristalino, medidas pouco confiáveis e limitação para avaliar o segmento posterior. Eles não formam um escore, não produzem uma previsão individual de complicação e não substituem julgamento clínico. Se a opacidade impede avaliação adequada do fundo, a ausência de visualização não equivale a fundo normal; a ecografia B pode ser indicada quando essa dúvida muda prognóstico ou conduta. [2]

3. O plano inclui contingência capsular e alternativas para a LIO

O registro pré-operatório precisa deixar claro qual é a estratégia pretendida e quais alternativas estarão disponíveis se a pupila, a zônula ou o saco capsular se mostrarem diferentes do esperado. Isso envolve conferir a confiabilidade da biometria, prever alternativas de lente intraocular (LIO) quando pertinentes, alinhar a equipe e reconhecer previamente quando pode ser necessário mudar o escopo, pedir apoio ou adiar uma etapa.

O anel de tensão capsular (CTR) pode fazer parte dessa preparação, mas não é obrigatório em todo olho com pseudoexfoliação nem deve ser tratado como recurso universalmente precoce. A decisão depende dos achados zonulares, da condição do saco capsular e do contexto cirúrgico. Da mesma forma, a identificação de pupila pequena não prescreve uma manobra única. O planejamento deve manter alternativas compatíveis com o caso, sem transformar um sinal isolado em algoritmo. [2] [3] [4]

4. Consentimento e seguimento devem acompanhar o risco específico

O consentimento é mais útil quando traduz os achados daquele olho. Em vez de uma lista genérica de intercorrências, a conversa deve abordar a possibilidade de limitação de visualização, instabilidade capsular, necessidade de adaptar o procedimento, incertezas sobre o potencial visual e possibilidade de etapas adicionais quando isso for razoavelmente antecipável. Riscos, benefícios, alternativas e resultado esperado fazem parte dessa decisão compartilhada. [1] [2]

O seguimento também precisa ser coerente com o que o pré-operatório revelou e com o curso real da cirurgia. Não cabe prometer um resultado refrativo ou funcional a partir do diagnóstico de pseudoexfoliação. Documentar as incertezas, as decisões tomadas e os achados relevantes permite revisar o raciocínio em vez de atribuir todo desfecho a um único fator.

5. A decisão começa antes da técnica

A pergunta central não é apenas como conduzir uma pupila pequena ou uma zônula vulnerável. É se o exame, a expectativa visual, os recursos disponíveis e a experiência necessária estão suficientemente alinhados para aquele olho. Quando não estiverem, ajustar o plano, preparar suporte adicional, discutir nova etapa ou encaminhar o caso pode ser a decisão mais adequada.

Pseudoexfoliação com pupila pequena é um fenótipo de planejamento. Reconhecer os sinais antes da incisão ajuda a separar acesso e visualização de suporte capsular, a evitar regras automáticas e a construir contingências reais para a LIO e para o pós-operatório. Não é um catálogo de dificuldades nem uma prescrição de técnica.

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Nota bibliográfica. A página institucional da AAO identifica o Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern como diretriz de novembro de 2021, publicada em 2022. O PDF atualmente vinculado pela Academy contém identificação de rascunho editorial e uma data em seu endereço; isso não é tratado aqui como confirmação de nova edição de 2025. [1] [2]