1. Paralisia do III Nervo (N. Oculomotor)
O III nervo inerva quatro músculos extraoculares (RS, RI, RM, OI), o elevador da pálpebra e o esfíncter pupilar (fibras parassimpáticas). A paralisia completa causa ptose, exotropia, hipotropia e midríase.
Regra da Pupila — Emergência Neurológica
Pupila comprometida (midríase) + paralisia de III nervo = aneurisma até prova em contrário.As fibras parassimpáticas correm na superfície do nervo e são comprimidas primeiro por aneurismas (especialmente da artéria comunicante posterior). A causa mais comum é aneurisma de ACoP — mortalidade alta se não tratado.
Pupila comprometida
Aneurisma, herniação uncal, tumor compressivo
→ AngioTC ou AngioRM URGENTE
Pupila poupada
Microvascular (DM, HAS) — isquemia das fibras centrais
→ Observação 3 meses + controle vascular
| Característica | Compressivo (Aneurisma) | Microvascular (DM/HAS) |
|---|---|---|
| Pupila | Comprometida (midríase) | Poupada (<1 mm assimetria) |
| Dor | Frequente, intensa | Leve a moderada |
| Instalação | Aguda, horas | Subaguda, dias |
| Recuperação | Variável (pós-tratamento) | Espontânea em 3 meses |
| Investigação | AngioTC/AngioRM urgente | Controle glicêmico/PA |
2. Paralisia do IV Nervo (N. Troclear) — Parks-Bielschowsky
O IV nervo inerva exclusivamente o músculo oblíquo superior. É o nervo craniano com maior trajeto intracraniano e o mais frequentemente lesado por trauma. A paralisia causa hipertropia ipsilateral com torção compensatória da cabeça (inclinação para o lado oposto).
Teste de Parks-Bielschowsky (3 passos)
Qual olho está mais alto? (hipertropia)
Olho direito mais alto → lesão em OD (OS, RS) ou OE (OI, RI)
A hipertropia piora no olhar lateral direito ou esquerdo?
Piora no olhar contralateral ao olho alto → músculo oblíquo; piora no olhar ipsilateral → músculo reto
Teste de inclinação da cabeça (Bielschowsky): piora com inclinação para qual lado?
Piora ao inclinar para o lado do olho alto → oblíquo superior ipsilateral parético
3. Paralisia do VI Nervo (N. Abducente)
O VI nervo inerva exclusivamente o músculo reto lateral. É o mais frequentemente paralisado por causas vasculares e o que mais frequentemente se recupera espontaneamente. A paralisia causa esotropia com limitação da abdução ipsilateral.
Red Flags — VI Nervo que exige investigação imediata
4. Algoritmo de Urgência vs. Observação
EMERGÊNCIA (horas)
Critérios
Conduta
AngioTC/AngioRM + Neurocirurgia/Neurologia
URGÊNCIA (24–48h)
Critérios
Conduta
RM com gadolínio + avaliação neurológica
OBSERVAÇÃO (3 meses)
Critérios
Conduta
Controle vascular + oclusão alternada + reavaliação mensal
5. Exame Sistemático de MOE
O exame de movimentos oculares extrínsecos (MOE) deve ser realizado em 9 posições do olhar (posição primária + 4 cardinais + 4 diagnósticas). A cobertura alternada (cover-uncover e alternate cover test) quantifica o desvio em cada posição.
Ducções
Movimento monocular — avalia cada músculo isoladamente. Limitação = paresia ou restrição mecânica.
Versões
Movimento binocular conjugado. Avalia a coordenação entre os pares musculares yoke (lei de Hering).
Cover Test
Uncover: detecta tropias. Alternate cover: detecta forias. Prisma + cover: quantifica o desvio em dioptrias prismáticas.
Referências
- Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Neuro-Ophthalmology: Diagnosis and Management. 3rd ed. Elsevier, 2019.
- Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. 7th ed. Wolters Kluwer, 2016.
- Parks MM. Isolated cyclovertical muscle palsy. AMA Arch Ophthalmol. 1958;60(6):1027–1035.
- Rucker CW. The causes of paralysis of the third, fourth and sixth cranial nerves. Am J Ophthalmol. 1966.
- AAO Basic and Clinical Science Course. Section 5: Neuro-Ophthalmology. 2023–2024.